تفسیر نتایج بیوشیمی
ارزیابی کیفیت خارجی درخصوص تفسیر نتایج بیوشیمی
مقدمه مترجم:
مقاله‌ای که ترجمه آن را ملاحظه می‌فرمایید با این پیش فرض نگاشته شده است که تفسیر نتایج آزمایش‌ها بخشی از وظایف پزشک آزمایشگاه می‌باشد لذا این مقاله به برخی تلا‌ش‌های انجام‌شده جهت استانداردسازی و ارزیابی کیفیت توصیه‌های (comments) لازم از سوی مسئول فنی آزمایشگاه در ذیل برگه‌های جواب بیمار اشاره دارد. این توصیه‌ها قطعاً به درک بهتر و تفسیر صحیح‌تر نتایج توسط پزشک معالج کمک خواهد کرد. متأسفانه هم به لحاظ تاریخی و هم به دلایل دیگر همکاری و تعامل بایسته بین پزشک معالج و مسئول فنی آزمایشگاه در کشور ما وجود ندارد. امیدواریم با نقل تجربه‌ها و استانداردهای موجود در کشورهای پیشرفته، زمینه افزایش تعامل بین پزشک و آزمایشگاه فراهم شود و نتایج سودمند آن عاید بیماران گردد.
ارائه تفسیر بالینی از نتایج آزمایشگاهی جزئی ضروری از خدمات تشخیصی بیوشیمی بالینی می‌باشد. جهت اطمینان از کیفیت این بخش و نیز ارتقاء آموزش و مهارت‌های ضمن خدمت، مهارت‌سنجی یا ارزیابی کیفیت خارجی EGA می‌تواند مفید واقع گردد.
جزئیات برنامه (PRC Program) Patient Report Comment Program که توسط کالج سلطنتی پاتولوژیست‌های کانادا (RCPA) تهیه شده است در این مقاله مورد بررسی قرار می‌گیرد. گروه هدف این برنامه پاتولوژیست‌ها، دانشمندان بالینی و کارآموزان می‌باشد. برای شرکت‌کنندگانی که ثبت‌نام کرده‌اند ماهانه یک گزارش شامل جزئیات نتایج بیوشیمی ارسال می‌گردد و آنها تفسیر خود را از نتایج بازپس می‌فرستند. تفسیرهای دریافتی به اجزای کوچک‌تر تجزیه شده و در غالب عبارات کلیدی متداول بیان می‌شوند. یک گروه متخصص جملات کلیدی را بررسی کرده و به تناسب آنها را طبقه‌بندی می‌کنند و درنهایت پیش‌نویس تفسیر، خلاصه وضعیت و توجیه منطقی آن را فراهم کرده و به شرکت‌کنندگان بازمی‌گردانند.
در میان تفاسیر مشارکت‌کنندگان PRC Program تفاوت‌های کیفی چشمگیری مشاهده می‌شود. هدف اولیه این برنامه EQA خودآموزی درزمینهٔ تفسیر نتایج است و اینکه این برنامه به‌عنوان یک فعالیت بهبود حرفه‌ای مستمر شناخته شود. درحالی‌که شواهدی مبنی بر کاربرد توصیه‌های تفسیری در بهبود سرانجام بیماران وجود دارد، برای مشاهده تأثیر EQA بر ارتقاء کیفیت تفاسیر آزمایشگاهی باید منتظر ماند.
بیشتر نتایج تولیدشده توسط آزمایشگاه‌های بیوشیمی ماهیت عددی دارند. مفهوم این نتایج به‌ویژه کاربرد آنها در تشخیص، پیش‌آگهی و مداوای بیماران توسط پزشک معالج استنتاج می‌شود. به‌کارگیری صحیح این اعداد و تفسیر درست آنها در راستای معالجه بهینه بیمار حیاتی می‌باشد. علاوه بر نتایج عددی، بیشتر گزارش‌های بیوشیمی شامل حدود مرجع بوده و تعداد کمی از گزارش‌ها هم دارای توصیه تفسیری (Interpretative Comment) می‌باشند. در مورد آناتومیکال پاتولوژی موضوع برعکس است، یعنی بخش تفسیری گزارش قسمت اصلی گزارش را تشکیل می‌دهد. افزودن توصیه تفسیری به نتایج آزمایش بیوشیمی از سوی پزشکان تازه‌کار و پزشکان عمومی پذیرش روزافزونی یافته است چرا که این پزشکان در تفسیر نتایج چندان راحت و متبحر نیستند . سایر دلایل گسترش ارائه تفسیر نتایج در آزمایشگاه‌های کلینیکال عبارتند از:
- ظهور مستمر آزمایش‌های جدید و پیچیده به‌ویژه آزمایشات ژنتیک که الگوریتم‌های پیچیدگی انجام آزمایش و تفسیر آن بیشتر می‌شود.
- افزایش ارائه داده‌های الکترونیک که پزشک را مجبور می‌سازد با حجم بالایی از داده‌ها تعامل داشته باشد و ارائه یک تفسیر از این داده‌ها می‌تواند کار پزشک درمانگر را آسوده‌تر کند.
- رهنمودهای بالینی و قانون و پروتکل‌هایی که تجویز آزمایش صحیح و تفسیر و پیگیری آن را تشویق و یا الزام می‌نمایند.
- توسعه و تکامل expert systems در سیستم‌های آزمایشگاهی مدرن که قادر به ایجاد الگوریتم‌های تفسیری می‌باشند .
در برخی کشورها ارائه تفسیر شفاهی یا کتبی از سوی آزمایشگاه شیمی بالینی به‌عنوان عملکرد و مسئولیت آزمایشگاه پذیرفته شده است .
در متن ایزو ۱۵۱۸۹ به‌ویژه در بخش اخلاق (C۶,۱) اظهار می‌دارد که آزمایشگاه مسئول است تا از تفسیر درست نتایج آزمایش مطمئن گردد. این خدمت اضافه، چنانچه با استقبال پزشکان معالج مواجه شود در جاهایی که پزشک امکان انتخاب آزمایشگاه را دارد، یک مزیت رقابتی به‌حساب می‌آید.
گرچه تفسیر آزمایش توسط آزمایشگاه می‌تواند به بهبود عاقبت بیمار کمک کند اما باید توجه داشت که کیفیت این تفسیر بالا باشد و منجر به راهنمایی اشتباه پزشک معالج نگردد .
انجمن بیوشیمی بالینی بریتانیا (ABC) در رهنمود خود تحت عنوان “صلاحیت کسی که توصیه‌های تفسیری ارائه می‌کند” اظهار می‌دارد از آنجا که هدف از ارائه توصیه تفسیری کمک به پزشک معالج در اتخاذ تدابیر درمانی برای بیمار است لذا ضروری است که ارائه‌دهنده تفسیر، صلاحیت این کار را داشته باشد .
بهترین عملکرد در ارائه توصیه‌های تفسیری
- برای ارائه توصیه‌های تفسیری دقیق دانش و تجربه کافی ضرورت دارد. همکاران تازه‌کار این اقدام را تحت نظر افراد صاحب صلاحیت می‌توانند انجام دهند. برای کارکنان ارشد انجام تفسیر می‌تواند در غالب برنامه‌های ارزیابی همگروه و نمایش ارتقاء حرفه‌ای مستمر انجام شود.
- شرکت در برنامه ارزیابی کیفیت خارجی EQA تفسیر آزمایشگاهی و انجام مناسب آن.
برنامه‌های ارزیابی کیفیت خارجی برای توصیه‌های تفسیری در بیوشیمی بالینی
هدف از اجرای این برنامه توسط RCPA این بود که همکاران آزمایشگاهی بتوانند توانایی خود را در تفسیر نتایج آزمایشگاهی بیازمایند، ضمن اینکه این برنامه جزئی از برنامه ارتقاء و ارزیابی کیفیت می‌باشد . و ایده این کار از اقدام انجمن بیوشیمی بالینی بریتانیا ABC)) گرفته شد. آنها در برنامه‌ای تحت عنوان “case for comments” موردی را جهت اعضاء از طریق ایمیل ارسال می‌کردند و هفته بعد خلاصه تفسیرها را که اعضاء ارائه داده بودند، منتشر می‌نمودند . این اقدام در سال ۲۰۰۱ توسط برنامه ملی ارزیابی کیفیت خارجی بریتانیا (NEQAS) به‌طور رسمی برای ارزیابی کیفیت تفسیر آزمایشات بیوشیمی بالینی بکار گرفته شد .
برنامه RCPA برای ارزیابی کیفیت بیوشیمی بالینی
PRC Program در سال ۲۰۰۰ شروع شد و در سال ۲۰۰۱ تبدیل به یک برنامه رسمی گردید . از آزمایشگاه‌هایی که در برنامه‌های EQA کالج سلطنتی پاتولوژیست‌های کانادا عضو بودند دعوت به عمل آمد تا در برنامه اطمینان کیفی (CAP) ثبت‌نام کنند. برای آزمایشگاه‌هایی که در این برنامه ثبت‌نام کرده بودند ماهانه دو مورد گزارش و به مدت شش ماه توزیع گردید. (در مجموع ۱۲ گزارش). اطلاعاتی همچون محل سکونت بیمار، سن، جنس، خلاصه اطلاعات بالینی، نتایج آزمایشات و سایر موارد ضروری در گزارش مستتر بود. تمام موارد دوازده‌گانه غیرکمپلیکه بوده و طیف متعارف آزمایش‌های بیوشیمی را پوشش می‌دادند. برای تشویق به ارائه توصیه و تفسیر جای خالی در برگه‌ها درنظر گرفته شده بود. هر آزمایشگاه می‌توانست چند پاسخ ارائه دهد یعنی هرکدام از کارمندان ذیصلاح می‌توانستند نظر خود را به‌طور مستقل ارائه کنند. جدیداً اطلاعات هر مورد در روی وبسایت (RCPA QAP) قرار می‌گرفت و اعضا می‌توانستند با رمز خود وارد شده و نکات تفسیری را اضافه نمایند .
آنالیز کامنت‌ها
هر کامنت به اجزای کوچک‌تر تقسیم می‌شد و در غالب عبارات کلیدی قرار می‌گرفت. این کار برای سهولت خلاصه کردن و تجزیه و تحلیل بیشتر بود. این اقدام فرآیندی وقت‌گیر بود و فردی که این کار را انجام می‌داد می‌بایست هم در مهارت‌های نوشتاری مسلط باشد و هم تسلط نسبی به موضوع داشته باشد. براساس دفعات استفاده از عبارات کلیدی نمودارهایی تهیه شد و به شرکت‌کنندگان ارائه گردید. نکته قابل توجه اینکه هیچگونه نمره یا امتیازی به کل تفسیر یا عبارات کلیدی آن داده نشد و نمودارها بدون هیچگونه ارزیابی به شرکت‌کنندگان عودت داده شد. البته می‌شد که به هر عبارت کلیدی یک نمره داد و مجموع نمرات را در ارزیابی تفسیر لحاظ کرد و یا اینکه عبارات کلیدی را براساس تناسب آنها طبقه‌بندی نمود.
اما در دوره آزمایشی هیچکدام از این ارزیابی‌ها به عمل نیامد چراکه فرض بر این بود که عبارت‌های کلیدی پرتکرار همچون میانه یا میانگین در برنامه‌های EQA مناسب‌ترین عبارت‌ها هستند، اما مشخص شد که این روش صحیح نمی‌باشد و برای اینکه این برنامه ارزش آموزش داشته باشد بهتر است که عبارات کلیدی ایده‌آل مشخص شوند.
درواقع تجربه انگلیسی‌ها در اینجا تکرار شد؛ آنها هم فکر می‌کردند که در برنامه case for comments تفسیر اغلب موارد آن‌قدر شفاف خواهد بود که منجر به آموزش بیوشیمیست‌های بالینی تازه‌کار گردد، اما در عمل بندرت چنین چیزی اتفاق افتاد. حتی در مواردی که اجماع بر روی تفسیر آزمایش وجود داشت درخصوص ارائه پیشنهاد جهت اقدام یا پیگیری، اختلاف‌نظرهای قابل‌توجهی به چشم می‌خورد .
ارائه‌کنندگان این برنامه دریافتند که طبقه‌بندی کردن عبارت‌های کلیدی برحسب میزان تناسب آنها با موضوع در مقایسه با ارزش‌گذاری یا نمره‌دهی به آنها اقدامی عینی‌تر می‌باشد. بازخورد مشارکت‌کنندگان نیز مؤید این نظر بود.
در سال دوم اجرای برنامه، خلاصه گزارشات قبلی به‌صورت جدولی از عبارات کلیدی به‌صورت عبارات مرجح، بی‌ربط یا غیرقابل‌قبول مرتب شدند و درنهایت عبارت‌های پیشنهادی و بهتر به همراه ادله انتخاب ارائه گردیدند.